Préserver la fertilité de nos patients, notre nouveau Challenge

La préservation de la fertilité s’inscrit depuis 2004 dans les lois de bioéthiques :
L’article L2141-11 de la loi de bioéthique mentionne que « toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d’altérer la fertilité ou dont la fertilité risque d’être prématurément altérée, peut bénéficier du recueil et de la conservation de gamètes ou de tissus germinaux, en vue de la réalisation ultérieure, à son bénéfice, d’une AMP, ou en vue de la préservation et de la restauration de la fertilité »

La préservation de la fertilité masculine chez l’adulte ou le garçon pubère est simple quand une éjaculation peut être obtenue et un recueil de sperme conservé, plus compliquée si une biopsie testiculaire doit être réalisée. Elle est donc proposée depuis longtemps surtout en cancérologie ou en cas d’intervention chirurgicale sur les gonades La cryoconservation de pulpe testiculaire appartient encore à la recherche fondamentale chez les garçons non pubères..

La préservation de la fertilité féminine reste plus complexe en raison des caractéristiques propres à l’ovaire avec une réserve ovarienne qui diminue progressivement avec l’âge et la « production » d’un seul ovocyte mur par mois après la puberté. La congélation du cortex ovarien est une technique invasive car nécessitant une cœlioscopie. Elle permet de congeler de nombreux follicules de réserve encore immatures, qui nécessiteront une greffe de tissu ovarien pour pouvoir « murir ». Il y a cependant un risque de perte de follicules dans les processus de congélation-réchauffement-greffe et un risque théorique de réintroduction dans certain cas de la pathologie oncologique initiale que l’on ne peut exclure (ex : dans les leucémies aigües). A ce jour, la cryoconservation de tissu ovarien est surtout proposée avant la puberté en cas de traitement jugé stérilisant. Actuellement en France, la réutilisation des fragments de cortex congelé par greffe doit être réalisée dans le cadre d’un protocole de recherche.

La congélation embryonnaire a pu être utilisée avec de bons résultats biologiques mais son principal écueil est la nécessité d’être en couple non seulement au moment de la préservation mais aussi au moment de la réutilisation et du transfert des embryons. Cette technique ne répond pas à la question de la préservation de la fertilité d’une femme et présente le risque de conserver des embryons dont l’avenir est incertain.

Depuis sa révision du 7 juillet 2011, la loi de bioéthique autorise la vitrification des ovocytes en France alors qu’elle est pratiquée depuis déjà plusieurs années dans de nombreux pays. Cette technique de cryoconservation permet d’éviter la formation de cristaux de glaces, jusqu’alors délétères pour l’ovocyte, quand il était congelé par des techniques de congélation lente. De nouvelles perspectives pour la préservation de la fertilité féminine sont ainsi possibles.

A ce jour, la préservation de la fertilité s’inscrit dans le parcours de soins des patientes atteintes de cancer devant subir un traitement médicamenteux ou chirurgical stérilisant. Des plateformes multidisciplinaires se sont développées et un réseau de soin se met en place pour répondre de mieux en mieux à la demande. Une information précoce des patientes est nécessaire pour la mise en place de la préservation de fertilité.

Mais au-delà des équipes d’oncologie, la sensibilisation du monde médical doit être bien plus large. En gynécologie, de nombreuses autres situations sont à risque pour la fertilité ultérieure des femmes ; de nombreuses études ont montré une altération de la réserve ovarienne après chirurgie d’endométriose, de kystes ovariens à haut risque de récidive (endométriomes, kystes dermoïdes, tératomes).

D’autres situations, dans de nombreuses autres spécialités médicales, sont à risque mutagène ou d’insuffisance ovarienne prématurée et peuvent ainsi être prises en charge en préservation de fertilité: traitements immunosuppresseurs, causes génétiques (antécédent familial d’insuffisance ovarienne prématurée), nouveaux médicaments potentiellement toxiques,…

Le rôle du praticien en 2016 évolue et il doit proposer non seulement un traitement efficace à sa patiente mais aussi lui parler du futur de sa fertilité et de ce fait lui proposer une éventuelle préservation. En l’adressant pour une consultation spécialisée dans les centres qui ont l’agrément pour cette activité, il lui permet de recevoir une information claire et adaptée à sa pathologie pour décider en toute connaissance de cause.

Malheureusement l’âge féminin reste un obstacle infranchissable pour pouvoir proposer cette préservation. La survie et la qualité ovocytaire (risque d’aneuploïdie) dépendent de l’âge de la femme lors de la vitrification. Un nombre suffisant d’ovocytes est nécessaire, pour donner de réelles chances de conception ultérieure. Après 40 ans la qualité des ovocytes ne justifie plus de préservation. Entre 38 et 40 ans elle doit être largement discutée au cas par cas en fonction de la réserve ovarienne estimée par le compte des follicules antraux et le dosage de l’AMH.

Nous avons la chance d’avoir dans la région des équipes spécialisées hospitalières et libérales qui sont expertes en aide médicale à la reproduction et agrées par l’ARS pour cette activité de préservation. Elles sont à votre disposition avec des consultations en urgence, des astreintes, une écoute et un accueil digne pour ces patientes potentiellement en souffrance devant l’annonce d’une maladie pouvant impacter leur fertilité.

Liste des centres autorisés à la pratique de la préservation de la fertilité en lien avec l’oncologie :

• APHM – centre AMP de l’hôpital de la conception à MARSEILLE(13005)
• CHU de NICE – centre AMP de l’archet 2 à NICE (06202 cedex)
• centre AMP constitué par la Clinique BOUCHARD et le laboratoire ALPHABIO situé à la clinique BOUCHARD-MARSEILLE(13008)
• centre AMP hôpital Saint JOSEPH MARSEILLE (13008)
• centre AMP constitué par la clinique St GEORGE et le laboratoire LABAZUR NICE situé à la clinique St GEORGE à NICE (06000).

Réseau Périnatmed – PACA, Corse, Monaco

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